E-Learning tekstmodule

Wat is een delier?

Wat is de definitie van een delier?

Een delier of delirium, ook wel acuut optredende verwardheid, is een tijdelijke (enkele dagen tot soms weken) psychische stoornis, op basis van een lichamelijke ontregeling en wordt gekenmerkt door:

verandering in het bewustzijn;
aandachts- en concentratieproblemen;
veranderingen in de cognitie en/of waarnemingsstoornissen (bijvoorbeeld zien van beestjes of personen die er niet zijn);
een snel ontstaan (eerder uren dan dagen);
een wisselende aanwezigheid over de dag/ nacht (vooral aanwezig in de avond- en nachtelijke uren).

Verschil met depressie en dementie (3 d’s)

Het onderscheid tussen een delirium, dementie en depressie kan moeilijk zijn. Tabel 1 geeft een overzicht van de globaal genomen onderscheidende kenmerken van delirium, dementie en depressie.

Tabel 1. Onderscheidende kenmerken van de belangrijkste differentieel-diagnostische overwegingen (Eizenga et al., 2014)

	*Delirium*	*Dementie*	*Depressie*
Begin	acuut (in uren tot dagen)	sluipend	geleidelijk (meestal in enkele weken)
Beloop	symptomen fluctueren over het etmaal (doorgaans meer uitgesproken in avond en nacht)	langzaam progressief	dag schommelingen: doorgaans zijn de klachten ‘s morgens erger dan ‘s avonds
Bewustzijn en aandacht	gedaald bewustzijn met gestoorde aandacht	in beginstadium: bewustzijn en aandacht ongestoord	bewustzijn en aandacht ongestoord (interesseverlies kan beoordeling bemoeilijken)
Oriëntatie	gestoord	gestoord	ongestoord
Geheugen	korte termijn- geheugen gestoord	korte- en lange termijn geheugen gestoord	geheugen intact
Hallucinaties en wanen	doorgaans aanwezig (vluchtig en inhoudelijk niet-complex)	doorgaans afwezig in beginstadia	bij klein aantal patiënten aanwezig (psychotische depressie)

Soorten of verschijningsvormen delier (hyperactief en hypoactief (stil) delier

Er bestaan drie verschijningsvormen van delirium: de hyperactieve vorm die gekenmerkt wordt door (soms extreme) onrust, een verhoogd bewustzijn, plukkerigheid en angst met of zonder wanen en hallucinaties en de hypoactieve vorm die zich vooral uit in apathisch teruggetrokken gedrag. De derde is de gemengde vorm, waarbij beide verschijningsvormen elkaar afwisselen; deze vorm wordt veel gezien bij ouderen.

Hoe vaak komt een delier voor?

Een delier komt het meest voor bij ouderen in ziekenhuizen; gemiddeld genomen krijgt 25% van de opgenomen oudere patiënten te maken met een delier. Na een operatie of op een intensive care afdeling kan een delier veel vaker voorkomen en kan het percentage wel oplopen tot 70-85%. Onder de algemene bevolking komt een delier minder vaak voor (1 tot 2%). Hoe hoger de leeftijd, hoe vaker een delier voorkomt. Bij mensen ouder dan 85 jaar is dit 14%. Een delier treedt op bij circa 60% van de mensen in verzorgingshuizen en bij 83% van de mensen die stervende zijn.

Wat zijn de risicofactoren van een delier?

Elke patiënt kan een delirium ontwikkelen, maar oudere patiënten vanaf 70 jaar hebben een verhoogd risico. Over het algemeen wordt een delirium veroorzaakt door een combinatie van factoren: somatische -, reeds aanwezige -, en uitlokkende factoren. Deze factoren samen bepalen meestal of een oudere patiënt uit evenwicht raakt en een delirium ontwikkelt. Hoe groter het aantal somatische -, reeds bestaande – en/of uitlokkende factoren, des te groter is de kans dat een delirium optreedt. Uit onderzoek is gebleken dat mensen die een delier hebben gehad, kwetsbaarder zijn om opnieuw een delier te ontwikkelen tijdens nieuwe perioden van ziek zijn of stress.

Somatische factoren:

slechte voedingstoestand en deficiënties (vitaminegebrek);
intoxicaties met medicamenten zoals diuretica, psychofarmaca,

pijnstillers (bijvoorbeeld Tramal, Morfine), digoxine of alcohol (sociaal gebruik maakt al kwetsbaar);

onttrekkingsreactie, o.a. van alcohol, opiaten, sedativa (dit zou ook bij uitlokkende factoren kunnen horen, bijvoorbeeld wanneer patiënten geopereerd zijn en algehele narcose krijgen);
cardiovasculaire stoornissen en respiratoire insufficiëntie;
anemie, infecties (koorts), dehydratie, obstipatie, urineretentie;
endocriene stoornissen;
metabole stoornissen, bijvoorbeeld diabetes mellitus, elektrolyten stoornissen;
ruimte innemende processen in de schedel en/of beschadiging van de hersenen.

Reeds aanwezige factoren:

een leeftijd ≥ 70 jaar;
visus‑ en/of hoorstoornissen (onvoldoende compensatie met bril- of hoorapparaat);
cognitieve stoornissen (bijvoorbeeld dementie, depressie);
delirium in de voorgeschiedenis;
alcohol gebruik/ misbruik > 3 glazen dagelijks;
opiaten gebruik/ misbruik;
multimorbiditeit, > 2 ziektebeelden in verschillende orgaansystemen;
verminderd ADL functioneren.

Uitlokkende factoren:

stress rond de opname, de ernst van de ziekte, angst, heftige emoties in samenhang met een geleden verlies of oorlogstrauma;
slaapgebrek en andere stoornissen in slaap/waakritme;
te weinig prikkelingen van de zintuigen of juist overprikkeling;
blaasretentie of obstipatie;
hevige pijn;
koorts, infectie, dehydratie;
urinekatheters;
verandering in omgeving, bijvoorbeeld verhuizing of kamerwisseling;
gebrek aan oriëntatie mogelijkheden, zoals ramen, klok;
gedwongen immobiliteit.
meest voorkomende oorzaak: urineweginfectie, obstipatie, retentieblaas

De meest voorkomende oorzaken van een delier (zeker in de thuissituatie of in het verpleeghuis) zijn een urineweginfectie, obstipatie of retentieblaas.

Wat zijn de gevolgen fysiek en mentaal voor een patiënt zelf?

Een delier kan een behoorlijke impact hebben. Het kan leiden tot een langere ziekenhuisopname, een grotere kans op het ontwikkelen van dementie en een grotere kans op voortijdig overlijden. Mensen die een delier hebben gehad zijn vaak minder zelfredzaam en hebben hulp nodig bij de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Op mentaal vlak zie je dat mensen vaak nog angstig zijn, minder geconcentreerd, slaapstoornissen hebben, emotioneler zijn en ook verwarder zijn. Daarnaast ervaren veel mensen die een delier hebben gehad schaamte, voor wat ze ten tijde van de delierperiode hebben gezegd of gedaan.

Wat zijn de gevolgen voor de mantelzorger

Bij de mantelzorger is ook vaak schaamte aanwezig, omdat ze het ziektebeeld niet goed begrijpend en denken dat hun naaste “gek” is geworden. Ook komen angst en slapeloosheid vaak voor; zeker als de naaste agressief gedrag heeft laten zien. Een delier bij een naaste zorgt voor grotere belasting en zorgen en vraagt daarmee vaardigheden om er mee om te kunnen gaan / leren gaan.

Interventies om een delier te voorkómen

Algemeen kan worden gesteld dat mensen met een delier gebaat zijn bij een rustige benadering. Het gedrag van de verpleegkundige of anderen kan van invloed zijn op het gedrag van de persoon met een delier. Het gedrag moet erop gericht zijn de persoon met een delier gerust te stellen en angst te voorkómen. Als je de persoon met een delier benadert, doe dit dan als volgt:

contact maken;
uitleg geven;
handelen

Zorg ervoor dat de persoon met een delier zich veilig voelt en zich goed kan oriënteren.

Benader de persoon met een delier altijd op een geruststellende, rustige manier. Stap nooit zomaar een patiëntenkamer in of een woonkamer in het geval van een thuissituatie. Vraag altijd om toestemming. Uit de reacties van de persoon leer je al veel over hoe het op dat moment gaat. Houd verder rekening met de volgende aspecten:

vertel wie je bent;
praat vriendelijk en langzaam;
maak gebruik van korte, duidelijke zinnen;
vertel wie je bent en wat je gaat doen;
stel korte, eenduidige vragen en wacht op antwoord; neem als professional een “saaie, trage en voorspelbare” houding aan;
loop, beweeg en handel rustig;
ga niet tegen de persoon met een delier in (als iemand beestjes ziet moet je niet zeggen dat ze er niet zijn. Je hoeft ook niet te zeggen dat jij ze ook ziet. De beste benadering is om empathie te tonen: “Vervelend dat u beestjes ziet, ik kan ze niet zien”);
sla niet met deuren en voorkom harde plotselinge geluiden;
ben je bewust van je mogelijk bedreigende houding of aanwezigheid, voorkom die door jezelf ‘kleiner’ te maken, bijvoorbeeld je gezicht op gelijke hoogte met dat van de persoon met een delier te brengen, te gaan zitten of afstand te houden;
help de persoon met een delier om mobiel te blijven (bijvoorbeeld maaltijden laten eten vanuit de stoel);
stimuleer de persoon met een delier om te eten en drinken;
geef goede voorlichting over een delier aan de mantelzorger/ naaste;
stimuleer dat de persoon met een delier georiënteerd blijft/is in tijd, plaats en persoon door:
- de bril op te zetten indien van toepassing;
- gehoorapparaat in te doen indien van toepassing;
- zicht op klok en/of kalender mogelijk maken;
- overdag dragen normale kleding, ’s nachts pyjama aan;
- zorg voor licht overdag en donkerte ’s nachts;
- foto’s van bekenden op de kamer te zetten.

Wat kan een mantelzorger doen?

Voor de mantelzorger gelden dezelfde interventies als voor de professional. Belangrijk is om te zorgen voor rust en vertrouwdheid. Laat de mantelzorger bekende spulletjes van thuis meenemen (eigen kussen, foto, muziek e.d.). De naaste kan ook helpen met “oriënteren” door samen de krant te lezen. Ook kan een mantelzorger ondersteunen bij het mobiliseren door samen een ommetje te maken. Indien een persoon met een delier in de nacht heel onrustig is kan de naaste gevraagd worden om te blijven slapen in geval van een ziekenhuisopname. Dit kan vaak als erg belastend worden ervaren, dus het is wel belangrijk om de balans “draagkracht-draaglast” te bewaken (zie elders in de e-learning).

Vroegtijdig signaleren van een delier

Voortekenen delier

Het is van belang om een delier vroegtijdig te signaleren. In de thuissituaties speelt de mantelzorger hierin een belangrijke rol. In het ziekenhuis of verpleeghuis speelt de verpleegkundige hierin een belangrijke rol omdat ze regelmatig contact hebben met patiënten en in een strategische positie zijn om veranderingen in een vroeg stadium te observeren. Een delier ontstaat in een korte periode en symptomen fluctueren over de dag; daarom hebben verpleegkundigen, maar zeker ook mantelzorgers een sleutelrol om symptomen te herkennen.

Soms zijn voortekenen van een delirium aanwezig. Deze treden met name ’s avonds en ‘s nachts op, maar zijn niet altijd (duidelijke)aanwezig en soms ook afwezig.

Voortekenen zijn:

slapeloosheid;
rusteloosheid;
nachtmerries en/ of levendige dromen;
enige desoriëntatie;
moeite met het begrijpen van hetgeen er gebeurt en gezegd wordt;
verlies van structuur/orde in aantrekken kleding, bed, kast.

Belang van luisteren naar de mantelzorger

Mantelzorgers kennen hun naaste vaak als geen ander en daarom is het heel belangrijk om goed naar de mantelzorger te luisteren als aangegeven wordt dat ze hun “vader/moeder, partner of ander familielid” niet goed meer herkennen en ze opmerken dat ze zich “anders dan anders” gedragen. Dat is absoluut een signaal om op in te gaan en om aan een beginnend delier te denken.

Inzetten meetinstrument

Meetinstrumenten kunnen behulpzaam zijn als ze worden afgenomen tijdens de dagelijkse zorg bij mensen die cognitieve- of gedragsveranderingen laten zien. Er zijn verschillende beoordelingsschalen voor een delier ontwikkeld. Een van de meest bekende observatie instrumenten is de Delirium Observatie Screenings (DOS) schaal. De DOS schaal is een observatie screenings instrument voor de vroegtijdige herkenning van de verschijnselen van een delier, die bij uitstek kan worden afgenomen door verzorgenden 3 IG of verpleegkundigen niveau 4/5. De DOS schaal kan ook ingezet worden bij mensen met een verhoogd risico op een delier, om te beoordelen of iemand een delier gaat ontwikkelen. In het geval van een delier wordt de DOS schaal net zo lang afgenomen tot de persoon met een delier twee dagen achtereen geen delier meer heeft.

Let wel: een goed afgenomen DOS schaal vangt alle delieren, maar ook bijvoorbeeld mensen met een psychose, depressie, dementie. Dus het instrument is wel sensitief maar soms niet specifiek genoeg. Daarom is het van belang om de verandering in beeld te hebben/ krijgen. Hoe was het bijvoorbeeld gisteren met de persoon? Achterhaal deze informatie bij naasten, een eventueel patiëntendossier en indien van toepassing je collega. De diagnose “delier” wordt niet gesteld aan de hand van de DOS schaal; daar is aanvullend (psychiatrisch) onderzoek voor nodig door een behandelaar.

Behandeling delier

Wanneer het vermoeden bestaat op een delier verricht de behandelend (huis)arts of verpleegkundig specialist zonodig aanvullend lichamelijk onderzoek en vraagt zo nodig aanvullend laboratoriumonderzoek aan, gericht op somatische aandoeningen welke een delier veroorzaken. Tevens wordt symptomatische therapie gestart met over het algemeen een lage dosering haloperidol. De oorzaak van een delier, zoals obstipatie, infectie of dehydratie, dienen behandeld te worden. Bij dehydratie is het ook van belang dat iemand goed gaat drinken. Een mantelzorger kan hier thuis in ondersteunen en eventueel kan een vochtlijst worden bijgehouden.

Interventies tijdens een delier

Agressief gedrag

Indien er sprake is van agressief gedrag is het van belang om de volgende vier punten in acht te nemen:

bescherm jezelf!
zorg voor prikkelarme omgeving
beantwoord agressie neutraal, blijf kalm en vriendelijk
bescherm de persoon met een delier tegen zichzelf en bescherm de omgeving tegen de persoon met een delier (verwijder “gevaarlijke” voorwerpen uit de omgeving

Onrustig / angstig gedrag

Personen met een delier laten vaak onrustig/ angstig gedrag zien. Als hulpverlener kun je daarbij het volgende doen:

creëer een rustige omgeving;
achterhaal wat de oorzaak is: wanen of hallucinaties; pas je benadering hierop aan;
zorg voor een empathische benadering;
laat de persoon met een delier niet alleen bij hevige angst of paniek;
schakel eventueel familie in wanneer dit een gunstig effect lijkt te hebben.

Verschil wanen en hallucinaties

Als een persoon wanen heeft, heeft deze persoon overtuigingen van bepaalde ideeën die niet op waarheid berusten. Iemand kan bijvoorbeeld overtuigd zijn dat bepaalde spullen die hij niet meer kan vinden gestolen zijn, of dat een nieuwslezer op de televisie hem rechtstreeks aanspreekt (www.dementie.nl).

Bij hallucinaties ziet, hoort, voelt of ruikt iemand dingen die er niet zijn. Dit kunnen hele mooie dingen zijn maar ook heel beangstigende dingen. Iemand kan een grote spin op de muur zien zitten of een paard en wagen zien rijden als hij door het raam kijkt (www.dementie.nl).

Personen met een delier hebben vaak last van hallucinaties; ze zien of horen dingen die er niet zijn. Als professional kun je een aantal interventies inzetten:

niet op confronterende wijze tegenspreken, maar zoveel mogelijk duidelijk maken dat de waarneming van de persoon niet juist is;
niet meegaan in de wanen of hallucinaties;
toon begrip voor de angst die door de wanen / hallucinaties wordt veroorzaakt;
adequate verlichting, vermijd fel licht en lampen die scherpe contrasten of schaduwen geven;
overleg met de behandelend (huis)arts over medicatie wanneer de persoon tevens angstig of erg onrustig is (meestal Haldol; is afhankelijk van medische voorgeschiedenis en medicatie van de persoon met een delier).
verstoord slaap-waakritme

Bij een delier is het slaap-waakritme vaak verstoord. ’s avonds en ’s nachts is de persoon met een delier actief en overdag heeft hij de neiging om in slaap te vallen. Er kunnen een aantal interventies worden ingezet bij een verstoord slaap-waakritme:

overdag frequent contact en activiteiten aanbieden (is altijd belangrijk bij oudere mensen, ook als er (nog) geen verstoord slaap-waakritme is;
maak eventueel een vast dagprogramma; zorg voor een vast ritme;
zorg voor een koele slaapkamer;
ondersteun de oriëntatie (bril op, gehoorapparaat in, zicht op klok of kalender);
versterk het verschil tussen dag en nacht (verschil licht / donker, kleding / pyjama);
overleg eventueel met de behandelend (huis)arts voor tijdelijke slaapmedicatie. Let op! Er is een verhoogde kans op vallen, dus het is belangrijk om dit ook aan de naasten te melden.

Draagkracht en draaglast mantelzorger (inzet meetinstrument)

Het is van belang om overbelasting van een mantelzorger tijdig te signaleren; er dient een evenwicht te zijn in de “draagkracht” en de “draaglast”. Er zijn verschillende vragenlijsten beschikbaar die de belasting van mantelzorgers in beeld brengen. De EDIZ (Ervaren Druk Informele Zorg) is zo’n vragenlijst en meet de ervaren druk van informele zorg. Het is een momentopname. Door de mantelzorg regelmatig vragenlijsten in te laten vullen, krijg je een overzicht op de langere termijn.

Fixatie + bedhekken

Vraag: Kun je zomaar beide bedhekken bij iemand omhoog doen? Waar dien je rekening mee te houden en wat zijn de gevaren? Wie is verantwoordelijk?

Antwoord: Nee, bij een wilsonbekwame patiënt mogen nooit beide bedhekken omhoog gedaan worden zonder de inzet van een “brede band” (fixatie).
Bij een wilsbekwame patiënt mag je wel beide bedhekken omhoog doen, maar dan op verzoek van de patiënt of in overleg met en met toestemming van de patiënt.
Of een patiënt wilsbekwaam of wilsonbekwaam is, kan alleen vastgesteld worden door een arts en niet door een verpleegkundige.
Wanneer je als verpleegkundige in overleg met een wilsbekwame patiënt samen besloten hebt beide bedhekken omhoog te doen, moet je dit als verpleegkundige duidelijk in je rapportage vastleggen.
Het gevaar van beide bedhekken omhoog doen bij een wilsonbekwame patiënt (zonder brede band), is dat wanneer de wilsonbekwame patiënt uit bed wil (om wat voor reden dan ook) en over de bedhekken klimt kan vallen, met alle eventuele gevolgen van dien.
De verpleegkundige die wel beide bedhekken omhoog doet bij een wilsonbekwame patiënt zonder brede band, handelt niet conform het protocol (kan per instelling verschillen) en is dus verantwoordelijk mocht er een valincident of letsel volgen.

Interventies na een delier

Impact voor patiënt en mantelzorger

Het doormaken van een delier heeft zowel voor de persoon zelf als de naaste grote impact. Een persoon kan totaal ander gedrag hebben vertoond dan dat hij normaal zou laten zien. Dat gaat vaak gepaard met enorm veel schaamte. Kennistekort over een delier speelt hierbij een grote rol. Angst en herbeleving zijn vaak voorkomende klachten na een periode van een delier.

Bespreken van delier

Het is van groot belang om aandacht te besteden aan de periode van een delier. Dit kan “direct” na afloop van een delier, maar soms ook na een week of aantal weken. Uit onderzoek is gebleken dat dit heel helpend kan zijn voor de verwerking van alles voor zowel degene die het delier heeft doorgemaakt als de naaste.

Overdacht naar verpleeghuis/ thuissituatie

Voor de verpleegkundige overdracht zijn bepaalde punten van belang om direct de nodige zorg te bieden en specifieke (verpleegkundige) observaties in te zetten. Het is van belang aan te geven of een persoon een delier heeft doorgemaakt, hoe lang deze periode was, wat de symptomen waren, hoe de behandeling eruit zag en wanneer de laatste verschijnselen aanwezig waren. De kans op een volgend delier is groter bij eerder doorgemaakt delier.

Verpleegkundige overdracht:

– Zijn er allergieën?

– Intoxicaties?

Waarom is de patiënt in het ziekenhuis opgenomen geweest en welke klachten gingen hieraan vooraf (kort toegelicht en met name belangrijk voor observatie voor het vervolg en symptoomherkenning);
In het kort wat er is gebeurd tijdens de ziekenhuis opname zoals een delier bijvoorbeeld ten gevolge van een pneumonie;
heeft iemand vaker een delier gehad in de voorgeschiedenis en zo ja, wat was toen de oorzaak?
Waar heeft de patiënt hulp mee nodig (wassen, aankleden, transfers)?
Welke slangen zijn er aangesloten (katheter, sonde)?
Pre-morbide functioneren zodat er verpleegkundige doelen gesteld kunnen worden met als uitgangspunt naar huis (bij de revalidatieafdeling of als doel optimaliseren kwaliteit van leven en eigen regie);
Maatschappelijk: welke naasten zijn er betrokken? Van daaruit kan er gekeken worden welke dag structuur en mantelzorg er betrokken kan worden.

Terug naar overzicht

Skip links